La jaqueca con aura es la que más probablemente se beneficie del cierre de la persistencia del agujero oval 25-09-2013

La jaqueca con aura es la que más probablemente se beneficie del cierre de la persistencia del agujero oval

Un nuevo estudio viene a añadir al tiempo más claridad y más confusión a un campo que ya está lleno de datos contradictorios, al descubrir que las personas que sufren jaquecas con aura tienen más posibilidades de encontrar alivio a sus migrañas tras el cierre de la persistencia del agujero oval (PAO) en comparación con los personas que tienen jaquecas sin aura [1]. Pero, extrañamente, el alivio de las jaquecas puede producirse incluso si persisten comunicaciones residuales tras el cierre de la PAO. Estos hallazgos contradictorios se obtuvieron de un análisis retrospectivo de 77 pacientes atendidos en el Swedish Medical Center de Seattle (Washington, Estados Unidos), entre abril de 2001 y junio de 2005.
La Dra. Jill Jesurum, del Swedish Medical Center, comentó a heartwire que “este estudio retrospectivo valoró a un grupo de pacientes con ictus isquémico, que también referían antecedentes de jaquecas activas en el momento del cierre de la PAO. En este grupo de pacientes, descubrimos que aquellos que presentaban aura jaquecosa tenían una oportunidad relativa (del inglés, odds ratio) del 3,5 de que tuviesen más probabilidad de aliviar sus jaquecas tras el cierre de la PAO que aquellos que no presentaban aura”.

Jesurum señala que mientras que el estudio MIST (el único ensayo clínico aleatorizado finalizado hasta el momento que trataba este asunto) sólo incorporó pacientes con jaqueca con aura, otros ensayos clínicos en marcha, ESCAPE y PREMIER, están incluyendo a jaquecosos con y sin aura. Jesurum comentó que “en lo referente a cuál es el perfil de jaqueca que más probablemente se beneficie del cierre de la PAO, y si esta técnica es eficaz reduciendo la frecuencia de las jaquecas, el jurado aún está deliberando”.

Pero el hallazgo más desconcertante en el análisis de Jesurum et al. fue que el cierre completo de la PAO no resultó ser un requisito para la disminución de las jaquecas. La autora dijo que “también fue bastante sorprendente para nosotros, y creemos que no había sido publicado hasta la fecha, al menos no en seguimientos a largo plazo. Una posible explicación es que los jaquecosos tienen una mayor hipersensibilidad cortical, y una gran comunicación derecha-izquierda permite que una mayor concentración de sustancias vasoactivas y microagregados, como las plaquetas activadas, atraviesen la PAO e inicien la jaqueca. Nuestra hipótesis es que una reducción significativa de la comunicación y de la transmisión de estas sustancias y microagregados podría reducir el umbral de la hipersensibilidad cortical y de ese modo disminuir la frecuencia de las jaquecas”.

La idea de que la jaqueca podría estar relacionada con la PAO parte de las observaciones de que las personas que habían sido sometidas al cierre de la PAO por enfermedad por descompresión o para la prevención secundaria del ictus criptógeno sufrieron pocas o ninguna jaqueca tras el procedimiento. Los investigadores han especulado con que algunas jaquecas podrían estar causadas por microémbolos o por sustancias que normalmente son filtradas por los pulmones, que viajan a través del agujero oval permeable hasta el cerebro. Los decepcionantes resultados del estudio MIST indicaban que el cierre de la PAO no tuvo una repercusión significativa sobre la curación de la jaqueca o la disminución de su frecuencia a pesar de la baja tasa de comunicación residual tras el procedimiento. Sin embargo, y como informó heartwire, uno de los investigadores del estudio MIST ha cuestionado los datos sobre la comunicación residual y se encuentra actualmente en medio de una batalla legal contra los patrocinadores del estudio, NMT Medical.

En el estudio de Jesurum et al., los investigadores revisaron los últimos datos de seguimiento, entre ellos los resultados de las imágenes de Doppler transcraneal (DTC) a los 6 y 12 meses tras el cierre de la PAO y los cuestionarios de jaqueca de 77 pacientes a los que se les habían implantado dispositivos de cierre de la PAO y que habían declarado sufrir jaquecas al inicio del estudio. En total, el 71% de los pacientes tenían jaquecas con aura, mientras que el resto sufrían jaquecas sin aura al comienzo del estudio.

De los 67 pacientes de los que se disponía tanto de los datos de seguimiento de la PAO como de información sobre la jaqueca, el 54% declararon haber experimentado un alivio completo de las jaquecas y otro 25% un alivio “sustancial” (una disminución mayor del 50% del número de jaquecas al mes). En general, más de un tercio presentaban comunicaciones derecha-izquierda residuales, definidas como 30 rastros embólicos en el DTC tras un período medio de 366 días tras el procedimiento. Asombrosamente, no hubo diferencias significativas en el alivio de la jaqueca entre las personas con cierre completo y los pacientes con comunicaciones residuales.

Donde sí existieron diferencias en el alivio de la jaqueca fue cundo se tuvo en cuenta el tipo de jaqueca al inicio del estudio: el 86% de los pacientes con jaqueca con aura al inicio presentaron alivio de su jaqueca en el seguimiento, en comparación con sólo el 59% de los pacientes que tenían jaquecas sin aura. Hay que señalar que las tasas de comunicaciones residuales fueron similares en ambos grupos. En general, los autores indican que “los jaquecosos con aura tuvieron una probabilidad 4,6 veces mayor que los jaquecosos sin aura de ver aliviada su jaqueca tras el cierre de la PAO”.

Jesurum subrayó a heartwire que el análisis tenía poca potencia, era retrospectivo y no estaba diseñado con la disminución de la jaqueca como criterio de valoración principal. La autora comentó que “necesitamos repetirlo prospectivamente y con un tamaño muestral adecuado antes de que podamos sacar ninguna conclusión definitiva”.

También señaló que el DTC mide en las vasos sanguíneos cerebrales los rastros embólicos de un contraste que ha sido inyectado en una vena antecubital, pero que no es una prueba específica del paso de contraste a través de la PAO. La autora explicó que “la mayoría de las veces, un DTC positivo indica la existencia de una PAO, pero no es patognomónico. Un DTC positivo también puede deberse a una malformación arteriovenosa pulmonar. Puede haber otras causas de comunicación, aunque la más probable sea la persistencia del agujero oval. Esa es otra de las limitaciones de este estudio. Hemos asumido que las comunicaciones residuales estaban en relación con un cierre incompleto de la PAO, pero eso no se confirmó en todos los casos”.

Por eso, incluso un paciente con un cierre exitoso de la PAO podría seguir presentando comunicación derecha-izquierda por otra vía. De hecho, en otro trabajo que Jesurum y sus colaboradores están preparando para su publicación, han descubierto que casi un tercio de los pacientes remitidos al laboratorio de cateterismo para cierre de la PAO presentan una fuente secundaria de comunicación derecha-izquierda.

Jesurum, de momento, comenta que es incapaz de especular sobre si el cierre de la PAO terminará siendo una solución para los jaquecosos. “Yo decididamente no creo que todas las jaquecas, ni siquiera todas las jaquecas con aura, puedan atribuirse a la PAO. Sabemos por los estudios epidemiológicos que los jaquecosos con aura tienen una mayor prevalencia de agujeros ovales grandes en comparación con la población general. Pero no creo que podamos decir que ésta sea la panacea para todos los jaquecosos. Puede haber un subgrupo de estos pacientes para quienes existe un mecanismo causal potencial entre la PAO y la jaqueca, y que se pueden beneficiar del cierre de la PAO, pero el mecanismo todavía ha de ser determinado, así como la eficacia del cierre de la PAO”.

El Dr. Jonathan Tobis (University of California, Los Angeles [UCLA]) comentó el estudio para heartwire, y reconoció que la teoría de un efecto “umbral” basado en el tamaño de la comunicación parece una hipótesis de trabajo plausible. “Si una pequeña cantidad de sustancias químicas pasan a través, no tienes jaqueca”, comentó; “pero si pasa un gran cantidad, la jaqueca comienza: me parece una teoría razonable”.

Pero subrayando un punto que también señaló Jesurum, Tobis destacó el hecho de que los ensayos clínicos aleatorizados y comparativos del cierre de la PAO para la jaqueca no están incorporando a los mismos tipos de pacientes que los investigados en el estudio de Jesurum et al. o, ya puestos, en la mayoría de los estudios que iniciaron la hipótesis jaqueca-PAO.

Tobis explicó que “el grupo demográfico que parece responder al cierre de la PAO son las personas con jaquecas episódicas, que acudieron por un ictus criptógeno o por algún síntoma neurológico, cerraron sus PAO y sus jaquecas mejoraron. El problema es que la FDA no nos permitirá tratar a este tipo de pacientes con un dispositivo permanente”. En lugar de ello, dijo Tobis, la FDA está solicitando a las empresas que estudien a los pacientes gravemente incapacitados por las jaquecas, lo que significa seis o más días al mes.

“Debido al cociente riesgo/beneficio asociado a los implantes permanentes, nos piden que estudiemos sólo a los pacientes más incapacitados, lo cual es razonable. El problema es que no sabemos si funcionará o no, especialmente cuando todos recordamos los resultados de MIST”.

Tobis señala que aunque los ensayos clínicos PREMIER y ESCAPE aún están en marcha, sus patrocinadores han acudido a la FDA para explicar por qué les está resultando difícil incorporar pacientes y para solicitar un cambio en los criterios de idoneidad. “Esperemos que las cosas se liberalicen un poco, y sean capaces de aumentar la inclusión de pacientes”, apuntó Tobis.

Los autores no tienen conflicto de intereses. Tobis ha declarado haber formado parte anteriormente del comité de dirección del ensayo clínico PREMIER sobre cierre de la PAO para la jaqueca patrocinado por AGA, haber sido asesor de AGA y haber sido médico de implantes en UCLA para el ensayo RESPECT de AGA, que estudiaba el cierre de la PAO en el ictus.

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