Cirugía del infarto cerebral

Cirujanos de la Universidad de Michigan, en EEUU, llevan ya más de un centenar de intervenciones de pacientes con estados precoces de coagulación en el cerebro que han sido intervenidos incluso antes de que el ictus tenga lugar. Joseph Gemmete, neurorradiólogo de esta universidad, recuerda que muchos ictus de pequeño tamaño, denominados TIA (Transient Ischemic Attack), tienen lugar de forma asintomática y pueden comprometer la función cerebral del paciente sin que éste lo perciba. «Por lo común, se trata de pacientes con riesgo elevado en quienes están justificadas las pruebas neurorradiológicas de rutina y, en caso de detectar una complicación, intervenir a tiempo para evitar un episodio grave que muchas veces se salda con resultado de muerte».

Infarto cerebral

El ictus o infarto cerebral ocurre al interrumpirse el flujo sanguíneo cerebral por culpa de una obstrucción, que puede afectar tanto al conjunto del cerebro como a una parte muy delimitada. Los médicos distinguen dos tipos de ictus: uno isquémico (el coágulo que se aloja en un vaso del cerebro y acaba interrumpiendo la circulación sanguínea) y otro hemorrágico (el vaso se rompe y la sangre deja de circular). Los TIA ocurren tras una oclusión o interrupción transitoria. El flujo queda finalmente restablecido, pero el cerebro acusa una falta de riesgo puntual de la que pueden derivarse complicaciones. Estos ictus de corta duración (minutos) suelen anunciar infartos cerebrales en toda regla, por lo que su detección constituye un excelente marcador de máximo riesgo.

Los pacientes que experimentan un ictus sufren una pérdida de control sobre distintas partes del cuerpo como ceguera parcial, incapacidad para hablar o razonar correctamente y una sensación de abatimiento. Pese a los avances apuntados, la cirugía abierta de cráneo sigue siendo la modalidad estándar para reparar los vasos dañados y restablecer la perfusión sanguínea. Los pacientes con antecedentes familiares de ictus, deben comunicar cuanto antes esta circunstancia a sus médicos y beneficiarse en lo posible de los rastreadores con tecnología punta para encauzar una cierta vigilancia rutinaria.

Muchos casos

Los ictus son la tercera causa de muerte más frecuente en EEUU y la causa principal de incapacidad laboral permanente. En Europa, la incidencia de ictus oscila entre 195 y 353 casos por 100.000 habitantes. Esta incidencia aumenta con la edad; para el grupo de población masculina comprendido entre los 55 y 65 años es de 300 por cada 100.000, proporción que asciende a 1.440 para los hombres con 75-84 años. Se conoce que aproximadamente un tercio de los infartos cerebrales está relacionado con lesiones arteroscleróticas en el origen de la arteria carótida interna. Las embolias de origen cardiaco son responsables de otro tercio de los infartos cerebrales, mientras que los infartos lacunares, debidos a una obstrucción de pequeñas arterias y arteriolas, se dan en una cuarta parte de los casos. Los demás ictus obedecen a una serie de causas poco frecuentes, desde displasias fibromusculares de arteria carótida a disecciones carotideas, pasando por trastornos de la coagulación. Los ictus de corta duración suelen anunciar infartos cerebrales en toda regla, por lo que su detección constituye un excelente marcador de riesgo

Estenosis intracraneal

La complicación que anuncia la inminencia de un ictus es la estenosis intracraneal. Las investigaciones para valorar a los pacientes con sospecha de estenosis abarcan la búsqueda de otro foco de embolia, generalmente cardiaca, y la realización de un Eco-Doppler de la bifurcación carotidea, una angiografía y una tomografía axial computadorizada (TAC) o una resonancia magnética cerebral. El Eco-Doppler combina una ecografía en tiempo real de alta resolución con el estudio del flujo arterial y el análisis del espectro de frecuencias. Es el mejor método para valorar una obstrucción en la bifurcación carotidea, pues además de determinar el grado de estenosis mediante el análisis de frecuencias y con unas altas tasas de sensibilidad y especificidad, es capaz de determinar las características morfológicas de la placa oclusiva.

Las lesiones carotideas precoces, como las estrías grasas, representan estados iniciales de la placa carotidea y su evolución está influida por una variedad de factores como la hipertensión arterial, el tabaquismo, la diabetes o la hipercolesterolemia, que hacen que estas placas progresen y produzcan síntomas. La angiografía está indicada sólo a los pacientes candidatos a cirugía o aquellos en los que las pruebas no invasivas no han sido concluyentes. La identificación de los pacientes portadores de enfermedad de la bifurcación carotidea, sintomática o no, que son los de mayor riesgo de padecer un ictus, proporcionará la oportunidad de realizar una intervención quirúrgica profiláctica: la endarterectomía carotidea, el método más eficaz para prevenir el ictus. En la Universidad de Michigan han inventado una guía intracraneal, la Wingspan, que permite acceder al cerebro desde un pequeño orificio abierto en una pierna.

CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA

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La endarterectomía carotídea se viene practicando desde hace unas tres décadas. En EEUU se realizaron 15.000 operaciones sólo en 1971, llegando a superar las 100.000 quince años más tarde. La controversia entre clínicos y cirujanos apareció de inmediato, puesto que estos últimos estaban convencidos del valor de la endarterectomía carotidea, mientras que los primeros pensaban que las complicaciones perioperatorias eran demasiado importantes. En 1985 se publicaron los resultados de un ensayo clínico sobre anastomosis extracraneal-intracraneal para prevenir el infarto cerebral, que no demostró ningún beneficio de la cirugía sobre el tratamiento médico. Fueron malas noticias para la endarterectomía carotidea, que redujo ostensiblemente su aplicabilidad en todo el mundo.

Los cirujanos, sin embargo, volvieron a la carga y comenzaron a diseñar ensayos clínicos, prospectivos y aleatorios para valorar la historia natural de la enfermedad y la evolución a corto y largo plazo de los pacientes sometidos a endarterectomía carotidea. Algunos de estos ensayos clínicos ya han dado a conocer sus conclusiones. El European Carotid Surgery Trial (ECST) fue diseñado para comprobar la hipótesis de qué grupo de pacientes sintomáticos presentaban durante el seguimiento mayor tasa de accidentes cerebrovasculares mortales o no, los operados o un grupo control sometido a antiagregación plaquetaria y modificación de los factores de riesgo. La tasa de morbi-mortalidad perioperatoria en este estudio fue del 7,5%; pero la probabilidad de padecer un ictus a los 3 años era de 16,8% en el grupo médico y de 10,3% en el grupo quirúrgico. La cirugía, por tanto, reducía ocho veces el riesgo de padecer un ictus.

El North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) buscó demostrar en un grupo de pacientes sintomáticos (con TIA o ictus menores) y con estenosis carotideas entre el 30-99% si los intervenidos quirúrgicamente presentaban más tasa de reinfartos cerebrales durante el seguimiento que un grupo control sometido a antiagregación plaquetaria con 1.300 mg de aspirina y modificación de los factores de riesgo. Se pensaba reclutar a más de 1.300 pacientes y realizar un seguimiento de cinco años, pero el estudio se interrumpió por razones éticas al demostrar mucha mayor eficacia el tratamiento quirúrgico. En cuanto al Veterans Administration Cooperative Study (VACS), este ensayo clínico llegó a incluir 197 pacientes antes de ser suspendido en vista de los resultados del ECST y del NASCET. Con estos pacientes y con un seguimiento de 12 meses se demostró una reducción del riesgo relativo del 55% de sufrir un TIA en el grupo de pacientes operados, sin diferencias significativas en cuanto a la tasa de ictus.

El Carotid Surgery Versus Medical Therapy in Asymptomatic Carotid Stenosis (CASANOVA) se llevó a cabo en Europa e incluyó a 410 pacientes con estenosis carotideas asintomáticas. En sus conclusiones no demuestra que exista diferencia alguna entre el tratamiento médico y el quirúrgico; pero el estudio ha sido muy criticado por defectos de diseño, de realización y de análisis. Por último, el ACAS (Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Study), con 1.662 pacientes, demostró el beneficio de la cirugía carotidea en pacientes asintomáticos con estenosis carotideas mayores del 60%, siempre y cuando el equipo quirúrgico pueda hacer gala de una tasa de morbimortalidad operatoria combinada menor de 3%. Con tres años de seguimiento medio, el riesgo proyectivo de padecer un ictus en una proyección de cinco años fue del 4,8% para el grupo quirúrgico y 10,6% para el grupo control, lo que supone una reducción del riesgo relativo del 55%.

Saludos Cordiales

Dr. José Manuel Ferrer Guerra